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Patientenverfügungen – Das neue Gesetz in der Praxis

19.06.2009, 06:58 Uhr

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Die große parlamentarische Schlacht um die gesetzliche Normierung von Patientenververfügungen ist geschlagen, jetzt steht die Phase der journalistischen Nachbereitung an. Dass in etlichen Kommentare und Berichten behauptet wird, von nun an sei „eine schriftlich abgefasste Patientenverfügung für den behandelnden Arzt auf jeden Fall bindend”(das Zitat entstammt der Frankfurter Rundschau) ist dabei kein gutes Zeichen: Zum einen waren schriftlich abgefasste Patientenverfügungen auch bislang binden, zum anderen werden sie es, anders als die Hoffnungsmacher nun suggerieren, auch in Zukunft nicht „auf jeden Fall” sein. In dem nunmehr vom Bundestag beschlossenen “Dritten Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts” heißt es in Paragraph 1901a BGB n.F. (n.F. steht für neue Fassung) ausdrücklich, dass die Patientenverfügung sich auf

            bestimmte Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe

beziehen muss. Es ist dann Aufgabe des Betreuers zu prüfen,

ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen.

Das heißt aber eben auch: Bezieht sich die Patientenverfügung nicht auf bestimmte Heilbehandlungen, sondern ganz allgemein zum Beispiel auf „apparative Maßnahmen” oder „Schläuche” bindet sie eben den Arzt nicht – wie sollte sie auch? Und wenn die vom Verfügenden beschriebene Situation eine andere ist, als die aktuelle Lebens-und Behandlungssituation, muss der Betreuer dieser Verfügung auch nicht Geltung verschaffen.

In der Unbestimmtheit und darin, dass die vom Verfügenden beschrieben Situation nicht mit der tatsächlichen Situation übereinstimmt, liegen heute schon in der Praxis aber maßgebliche Probleme der Patientenverfügungen. Um so ärgerlicher ist, dass mit dem Stünker-Entwurf der einzige Entwurf Gesetz geworden ist, der den in der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) versicherten Menschen keinen Anspruch auf ärztliche Beratung einer Patientenverfügung im SGB V verschafft. Hier besteht dringender Bedarf an Nachbesserung.

Das neue Gesetz sieht für den Ernstfall, in dem ein Behandlungsteam mit einem einwilligungsunfähigen Patienten (in einer Nicht-Notfall-Situation) konfrontiert ist, folgendes Vorgehen vor:

Grundsätzlich ist unerheblich, was für eine Erkrankung der Patient hat. Das neue Gesetz kennt keine sogenannte Reichweitenbegrenzung. Die Bestimmungen über Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten betreffen also Krankheiten, die in kurzer Zeit zum Tode führen können (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Organversagen) ebenso wie solche, bei denen die Sterbephase zeitlich weit entfernt liegen kann (Wachkoma, Demenzen).

Zuerst ist nach § 1901b BGB n.F. zu prüfen, welche medizinische Behandlungsmaßnahme indiziert ist.

Wann und unter welchen Umständen eine Behandlung als indiziert gilt, wird vom Gesetz nicht geregelt.  Über die indizierte Maßnahme reden Betreuer und Arzt um dann eine Entscheidung zu treffen. Im Idealfall wird diese Entscheidung durch die für diesen Fall wirksame und taugliche Patientenverfügung vorgeschrieben. Schwieriger, aber auch häufiger werden Fälle sein, in denen existierende Patientenverfügungen nicht wirksam sind (weil zu unbestimmt oder nicht den konkret zu entscheidenden Fall betreffend formuliert oder nicht schriftlich verfasst) oder die Patienten keine Patientenverfügung und keine Vorsorgevollmacht haben (was wohl immer noch bei mindestens 80 bis 90 Prozent der Menschen der Fall ist) oder diese widerrufen haben (das kann formlos geschehen, zum Beispiel auch durch Äußerungen des natürlichen Willens, also möglicherweise auch durch sichtbare Lebensfreude trotz Demenz).

In so einem Fall muss nach dem Gespräch über die medizinische Indikation festgestellt werden, was der Patienten für einen „mutmaßlichen Willen” hat und ob bzw. welche Behandlungswünsche es von ihm oder ihr gibt. Das Gesetz schreibt vor:

Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten.

Diese sollen günstigstenfalls auch durch eine Art Konsil ermittelt werden. Vor allem soll

„nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist.”

Nicht geregelt ist der heikle, aber möglicherweise zusehends häufigere Fall, in dem der Patient sich Maßnahmen wünscht, die nicht medizinisch indiziert sind. Nach derzeit gängiger Auffassung kommt die Einwilligung in eine nicht indizierte medizinische Maßnahme nicht in Betracht. Das klingt bestechend, ist es aber nicht in allen Fällen. Zum einen wird dadurch möglicherweise die Therapiewahl des Patienten eingeschränkt, denn es besteht die Gefahr, dass als „medizinisch indiziert” in der Regel das „schulmedizinisch Indizierte” gemeint ist; der Patient möchte vielleicht aber gerade in solchen Krisensituationen komplementärmedizinischen Behandlungsansätzen folgen. Des weiteren stellt sich angesichts der zunehmenden Rationierungsentscheidungen in der Medizin die Frage, inwieweit eine medizinische Indikation nur der medizinischen Rationalität folgen muss oder inwieweit sie auch ökonomischen Ansprüchen genügen soll.

Haben sich Arzt und Betreuer so auf eine Entscheidung über die Vorgehensweise entweder auf Basis der wirksamen Patientenverfügung oder nach Ermittlung von mutmaßlichem Willen oder Wünschen des Patienten geeeinigt, kann diese Entscheidung ohne Weiteres umgesetzt werden. Das Betreuungsgericht (so die neue Bezeichung) muss nicht eingeschaltet werden.

Sind Arzt und Betreuer dagegen nach diesen Gesprächen unterschiedlicher Auffassung darüber, ob der Patient in die Behandlung (auf Basis der nach Paragraph 1901a BGB n.F. getroffenen Feststellungen) einwilligen oder nicht einwilligen würde, muss das Betreuungsgericht dagegen eingeschaltet werden. Das wird künftig wohl der Ausnahmefall sein.

Das Betreuungsgericht hat zudem nur einen geringen Entscheidungsspielraum. Es hat die Einwilligung oder Nicht-Einwilligung in die Behandlungsmaßnahme nach Paragraph 1904 Abs. 3 BGB n.F. (zwingend) zu erteilen, wenn das dem (festgestellten) dem „Willen des Betreuten” entspricht. Die Hauptaufgabe des Gerichts besteht in diesen Fällen also in der Feststellung des (mutmaßlichen) Willens des einwilligungsunfähigen Patienten. Schwierig wird es, wenn dieser nicht festgestellt werden kann, sei es, weil es keine konkreten Anhaltspunkte gibt, sei es weil diese unklar oder widersprüchlich sind – dann muss das Gericht auf anderer Basis zu seiner Entscheidung kommen (das wird aber äußerst selten der Fall sein, die Gerichte konnten bislang meistens irgendeinen Willen feststellen).

In den (voraussichtlich seltenen) Fällen, in denen künftig das Betreuungsgericht herangezogen werden muss oder kann, sieht das neue Gesetz vor, dass dem Patienten ein Verfahresnpfleger zur Seite gestellt werden muss. Außerdem muss ein medizinischer Sachverständiger, der „in der Regel” nicht behandelnder Arzt sein soll, hinzugezogen werden.

Verfahrenspfleger werden in derartigen Verfahren auch heute regelmäßig bestellt, medizinische Sachverständige, die nicht behandelnde Ärzte sind, treten dagegen heute nicht regelmäßig in solchen Verfahren auf.

Eine Einschränkung sieht das neue Gesetz bei den Beschwerdeberechtigten vor: Gegen die Entscheidung des Vormundschaftsgerichts können nach dem neugefassten Paragraph 69g FGG nur „Personen” (konkret: Ehegatten des Betroffenen, dem Lebenspartner des Betroffenen, denjenigen, die mit dem Betroffenen in gerader Linie verwandt oder verschwägert, in der Seitenlinie bis zum dritten Grad verwandt sind) einlegen. Damit soll der Betreuungsbehörde die Beschwerdemöglichkeit genommen werden. Ob der Gesetzeswortlaut ermöglicht diese Intention umzusetzen erscheint zweifelhaft, denn „Personen” sind im Recht ja nicht nur natürliche Personen, also Menschen, sondern auch juristische Personen (und als solche könnte man die Betreuungsbehörde verstehen). Praktisch wird diese Vorschrift wohl keine Bedeutung haben, denn schon heute halten sich die Betreuungsbehörden außerordentlich stark zurück. Vorstellbar wäre allenfalls, dass sich das in spektakulären Einzelfällen ausnahmsweise anders verhalten könnte (in einer Art deutschem „Terry Schiavo”-Fall). Rechtspolitisch kann man sich über diese Einschränkung streiten: Einerseits verringert sie die Schutzmöglichkeiten des Staates, andererseits hat der oder die Patientin ja einen Verfahrenspfleger zur Seite, der auch eine Schutzfunktion hat – und der Verfahrenspfleger hat auch die Möglichkeit Beschwerde einzulegen (dass Verfahrenspfleger ihren Aufgaben bisweilen nicht sehr sorgfältig nachkommen, weil sie dafür auch sehr schlecht bezahlt werden, steht auf einem anderen Blatt, aber auch Betreuungsbehörden sind nicht an und für sich besonders effizient und qualitativ immer hochwertig arbeitende Ämter).

Wichtig ist noch festzustellen: Es darf das Vorliegen einer Patientenverfügung nicht zur Voraussetzung für einen vertragsschluss gemacht werden – das betrifft insbesondere Alten- und Pflegeheime. 

Im Übrigen werden sich Schwachstellen und Probleme des Gesetzes in der Praxis erweisen. Schon jetzt aber kann prognostiziert werden, dass das Thema „Behandlung am Lebensende” auf der Tagesordnung bleiben wird….

 

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Oliver Tolmein, 1961 in Köln geboren, wollte Berufsoffizier werden, hat es dann zum Regieassistenten gebracht, konnte seinen Lebensunterhalt als Journalist verdienen und wollte schließlich doch noch Jura studieren. Seit 1980 sympathisiert er mit der Behindertenbewegung. In der Debatte um Gentechnik, Sterbehilfe und Menschenversuche ist er seit über zwanzig Jahren engagiert und hat zu bioethischen Themen mehrere Bücher verfasst und Filme gedreht. Jetzt arbeitet er überwiegend als Rechtsanwalt in der von ihm in Hamburg mitbegründeten Kanzlei Menschen und Rechte und ist auf Medizin- und Behindertenrecht spezialisiert. Er ist Vater von Zwillings-Jungs und einer kleinen Tochter. Für das Feuilleton der FAZ schreibt er seit 2001.