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Triage, Katastrophenmedizin und das bisschen Ethik

31.03.2011, 17:15 Uhr

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In den 1980er Jahren gab es in Deutschland intensive und erbitterte Debatten über Triage, die Sichtung und Bewertung von Verletzten in Katastrophenfällen. Wer soll zuerst behandelt werden: die höchst bedürftigen Schwerverletzten oder die aussichtsreicher bzw. mit geringerem Ressourcen-Aufwand zu behandelnden leichter Verletzten oder die Patienten, die gut behandelbare mittelschwere Verletzungen aufweisen? Das fatale Zusammenwirken von Erdbeben, Tsunami und Atomreaktorunfall in Japan wirft die Frage auf, was aus diesen damals öffentlich so lautstark diskutierten Plänen und Konzepten der Katastrophenmediziner eigentlich geworden ist. Dass es so still um die einst so kontrovers debattierten Fragen geworden ist, ist nicht unbedingt ein gutes Zeichen. Tatsächlich hat sich Triage als Konzept der Katastrophenmedizin abseits der öffentlichen Aufmerksamkeit anscheinen etabliert. Die Deutsche Gesellschaft für Katastrophenmedizin beispielsweise lädt für den 16. April 2011 nach Geretsried zum 10. Triage-Kurs. In der Einladung zu dem 9 stündigen Workshop heißt es:

„Einen Massenanfall von Verletzten /Erkrankten zu bewältigen, stellt für den in unserem Gesundheitssystem individualmedizinisch Ausgebildeten keine Selbstverständlichkeit dar, sondern den Ausnahmefall, mit dem er während seiner Ausbildung und auch seinem späteren beruflichen Weg kaum oder gar nicht in Berührung gekommen ist. Ein wesentlicher Bestandteil der Bewältigung eines Massenanfalles ist die Sichtung/Triage, bei der die Behandlungsdringlichkeit der Patienten festgelegt wird.“

Auch in der allgemeinen deutschen Notfallmedizin haben sich Triage-Systeme, in denen die Abweichung von individualmedizinischen Konzepten gängig ist, offenbar durchgesetzt, wie auch ein Übersichtsartikel aus dem Deutschen Ärzteblatt zeigt, allerdings spricht man – um die Assoziation zu den militärmedizinischen Systemen zu vermeiden – im deutschen medizinischen Sprachraum mittlerweile lieber von “Ersteinschätzung“, die auch mit dem Ziel vorgenommen wird, die instabilen Patienten zuverlässig zu identifizieren, die dann zuerst einer Behandlung zugeführt werden sollen. Die Identifikationsmethoden werden zunehmend ausgefeilter, es werden mittlerweile Algorithmen eingesetzt, Ärzte setzen sich mit Über- und Untertriage auseinander, es gibt 3 und 5stufige Konzepte:

„Material und Methoden 

Einsatzkräfte des Rettungsdienstes führten am Unfallort prospektiv bei unfallverletzten Patienten eine Sortierung entsprechend mSTaRT (“modified simple triage and rapid treatment”) durch, in die Kategorien Rot, Gelb oder Grün (lebensbedrohlich, schwer oder leicht verletzt). Nach Aufnahme in die Notfallaufnahme bzw. in den Schockraum erfolgte eine Einteilung in Rot (kritisch verletzt), Gelb (stationär zu behandeln) und Grün (ambulant behandelbar). Als Hauptendpunkt wurden die Übereinstimmung der präklinischen und klinischen Kategorisierungen sowie die Rate an Über- bzw. Untertriage ausgewertet.

Die Ergebnisse der Pilotstudie zeigen, dass bei Anwendung des mSTaRT-Algorithmus nur mit einer geringen Übertriage zu rechnen ist. Lebensbedrohlich bzw. kritisch verletzte Patienten werden gegenüber nichtkritisch verletzten Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit als Rot kategorisiert. Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma können durch den Algorithmus jedoch nicht eindeutig erfasst werden und müssen deshalb zur Vermeidung einer Untertriage weiteren Nachsichtungen zugeführt werden.“

Auffallend ist allerdings, dass trotz der zunehmend differenzierten Methoden und der auch recht etablierten Standards, die ethischen Dilemmata kaum erörtert und allenfalls am Rande erwähnt werden, wie auf der Homepage des „Projekts E-Triage“ der Ludwigs Maximilians Universität München:

„Oberstes Ziel ist es, möglichst viele Verletzte, möglichst schnell und möglichst gut zu versorgen und die knappen Mittel (personelle und materielle Ressourcen) entsprechend aufzuteilen. Das damit verbundene zeitweilige Aufgeben der Individualmedizin und die Einteilung in Behandlungsprioritäten oder auch Sichtungskategorien ist eine ethisch schwierige Aufgabe und Herausforderung.“

Da sind us-amerikanische Veröffentlichungen durchaus offener, weil sie unterscheiden zwischen Szenarios, in denen die medizinischen Ressourcen grundsätzlich ausreichen und Szenarios in denen eine Patientenselektion erforderlich ist, weil die Ressourcen zu knapp sind:

What happens when physicians and patients are placed in situations more like the second triage scenario is far less frequently encountered and much more ethically challenging. In this second type of situation, patients with the greatest chance of survival with the least expenditure of time, equipment, supplies, and personnel are treated first.6 This situation occurs when the numbers of patients and the severity of their injuries quickly overwhelm routine medical assets. It is especially prevalent when resources are limited by being in a theater of war, and thus it may be more familiar to military physicians than their civilian counterparts.“

Die Situation in Japan in denTagen nach dem Erdbeben dürfte dem zweiten Szenario zumindest nahegekommen sein.

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Oliver Tolmein, 1961 in Köln geboren, wollte Berufsoffizier werden, hat es dann zum Regieassistenten gebracht, konnte seinen Lebensunterhalt als Journalist verdienen und wollte schließlich doch noch Jura studieren. Seit 1980 sympathisiert er mit der Behindertenbewegung. In der Debatte um Gentechnik, Sterbehilfe und Menschenversuche ist er seit über zwanzig Jahren engagiert und hat zu bioethischen Themen mehrere Bücher verfasst und Filme gedreht. Jetzt arbeitet er überwiegend als Rechtsanwalt in der von ihm in Hamburg mitbegründeten Kanzlei Menschen und Rechte und ist auf Medizin- und Behindertenrecht spezialisiert. Er ist Vater von Zwillings-Jungs und einer kleinen Tochter. Für das Feuilleton der FAZ schreibt er seit 2001.