Eine Bundestagsdebatte ist, behaupte ich hier als Freund spontaner, dialogischer Auseinandersetzung einfach mal, so interessant, gut und klug wie die dort gestellten Zwischenfragen, die gegebenen Zwischenantworten und die Zwischenrufe es sind. Die 75 Minuten, in denen die deutschen Parlamentarier (zehn) und Parlamentarierinnen (drei plus eine Vizepräsidentin), gestern, am Mittwoch, über Gesetzentwürfe zu Patientenverfügungen debattierten, waren insoweit recht gelungen. Auch wenn einige Abgeordneten ihre Redeminuten ganz ohne Unterbrechung abarbeiten mussten, gab es doch gelegentlich recht erhellende Konfrontationen. Zum Beispiel zwischen dem SPD-Abgeordneten Renè Röspel und dem FDP-Politiker Michael Kauch. Röspel erläuterte am Beispiel der Patientenverfügung „wenn ich einmal dement bin, möchte ich keine medizinische Behandlung mehr“, warum eine scheinbar einfache Regelung im Ergebnis nicht den Patientenwillen stärkt, sondern schwächt:
„weil der Arzt nämlich nicht die Entscheidung treffen wird, wie eine Patientenverfügung, die nicht hinreichend belegt ist, auszulegen ist. Er wird darauf verweisen, dass das nicht seine Entscheidung ist, und letztlich werden die Vormundschaftsgerichte darüber entscheiden müssen.“
Kauch, der Verfechter einer möglichst einfachen, wie es heute so schön heißt niedrigschwelligen Regelung für Patientenverfügungen ist, wollte dieser Sichtweise entgegentreten und verwies auf die Begründung des auch von ihm unterzeichneten Stünker-Gesetzentwurfes, die seiner Meinung nach dieses Problem löst:
„indem wir im Gesetzentwurf vorgesehen haben, dass stets der aktuelle Wille Berücksichtigung finden muss, und dass in der Begründung zu diesem Gesetzentwurf der aktuelle Wille in Verbindung mit dem Demenzfall ausdrücklich näher beschrieben worden ist. Darin steht nämlich, dass wir an dieser Stelle im Demenzfall die aktuellen, auch noverbalen Äußerungen des Patienten beachten müssen.“
Röspel ordnet den zutreffenden Hinweis, dass auch im Stünker-Entwurf nicht alles so radikal und einfach sein soll, wie es scheint, und dass auch nach der eventuellen Verabschiedung dieses Gesetzes der geschriebene Wille keineswegs zwangsläufig umgesetzt werden wird, kritisch ein:
„Wie soll aber der Arzt, der den Patienten nicht vorher gesehen hat und auch nicht die Hintergründe kennt, die zu dessen Entscheidung geführt haben, zwischen dem aktuellen Willen und der selbstbestimmten Entscheidung abwägen? Der Stünker/Kauch-Gesetzentwurf bietet uns die Sicherheit, dass das, was ich aufgeschrieben habe, umgesetzt wird. Gerade haben Sie genau das relativiert.“
Nun wäre, wie später gezeigt werden wird, die Abwägung ohnehin nicht Sache des Arztes. Aber irgendjemand wird demnach abwägen müssen – und ob die Patientenverfügung so umgesetzt werden kann, wie sie geschrieben ist, steht plötzlich dahin. Wie einfach das Einfache ist und wie sicher das Sichere, beschäftigte auch Wolfgang Zöller (CDU/CSU), der mit einem zünftigen „Grüß Gott, Frau Präsidentin!“ seinen Beitrag eröffnete, in dessen Verlauf er gleich vier zustimmende Zwischenrufe von Herta Däubler-Gmelin (SPD) erhielt (Sehr richtig!, Genau! Sehr richtig! Sehr wahr!) und zweimal, es handelt sich schließlich um die Debatte von interfraktionellen Gruppenanträgen, Zwischenapplaus von „Abgeordneten der SPD.“ Zöller, dessen unter anderem von Herta Däubler-Gemlin unterstützter Gesetzentwurf auch bei den Anhängern des Stünker-Entwurfes Zustimmung auslöste und der sich seinerseits von dem Bosbach-Entwurf deutlich distanziert, erläuterte, bevor er zum Schluss unter Beifall von Abgeordneten aller Parteien feststellte: „Mehr Rechtssicherheit ist sehr notwendig!“:
„Eine gesetzliche Regelung darf keinen Automatismus eines buchstabengetreuen Befolgens der Patientenverfügung in Gang setzen. Vielmehr muss Raum für die Beachtung der aktuellen konkreten Situation und die Betrachtung des Einzelfalls geboren werden. Die Umsetzung des Patientenwillens soll daher nach einem dialogischen Prozess der gegenseitigen Überprüfung und Bewertung zwischen Arzt und rechtlichem Vertreter erfolgen.“
Das mag vernünftig klingen und zu guten Ergebnissen führen, ob dieses doch recht vage beschriebene Verfahren aber den Erwartungen von Menschen entspricht, denen immer wieder erläutert wird, dass sie mit einer Patientenverfügung genau und selbst bestimmen können, wie sie behandelt werden wollen, wenn sie nicht mehr selbst entscheiden können? Und warum durch dieses „nicht buchstabengetreue Befolgen“ der Patientenverfügung in der Situation in der es darauf ankommt das Selbstbestimmungsrecht der Patienten besser sicherstellen soll, als eine gute Beratung vorab, blieb offen. Die Zwischenfragen hat ja auch niemand gestellt.
Dagegen hat Jerzy Montag dem Abgeordneten und Oberstabsarzt der Reserve Hans Georg Faust die eher weniger beachtliche Frage gestellt:
„An welcher Stelle erkennen Sie in dem Gesetzentwurf von Stünker und anderen eine Mißtrauensäusserung gegenüber Ärzten?“
Interessant allerdings war die Antwort des gefragten Arztes, der seinen Beitrag mit den Worten eingeleitet hatte:
„Als Arzt und Intensivmediziner musste ich lernen, dass der Wille des Patienten das höchste Gebot ist.“
So ganz festgesetzt zu haben scheint sich diese Erkenntnis nicht, denn an die Adresse von Montag gerichtet führte er aus:
„Ich sehe in Ihrem Entwurf die Tendenz, bei der Willensermittlung den Betreuer in der federführenden Rolle zu sehen und den Arzt mehr in der Rolle des Ausführenden, der sich den getroffenen Festlegungen beugen muss.“
Nun soll eine gut beratene Patientenverfügung eine Willensermittlung durch irgendjemanden gerade verhindern, weil sie bereits eine Willensäußerung darstellt (und wenn ich äußere nichts mehr essen zu wollen, möchte ich nicht, dass das jemand auslegt um festzustellen, ich wolle mich künftig gesünder ernähren). Sollte das aber – vielleicht wegen fehlender Beratung – mißlingen, ist es im deutschen Betreuungsrecht, auf dem die Patientenverfügungsgesetze aufbauen, so, dass es Aufgabe des Betreuers ist, den (mutmaßlichen) Willen des Betreuten zu ermitteln. Und im deutschen Medizinrecht gilt ganz grundsätzlich, dass der Arzt in der Rolle des Ausführenden ist, der sich, wenn man das so sehen will, getroffenen Festlegungen beugen muss. Der Arzt ist – Hipppokrates hin, Gebührenordnung her – Dienstleister, so wie der Rechtsanwalt und der Architekt. Man kann ihn nicht zwingen, eine nicht indizierte Behandlung durchzuführen, aber schon eine Indikation zu stellen, bedarf der Einwilligung des Patienten oder dessen gesetzlichen Vertreters. Ohne Einwilligung darf der Arzt nichts. Und die Einwilligung kann sich der Arzt nicht selbst erteilen, er kann auch nicht ermitteln, ob der Patienten vielleicht möchte oder nicht – wie sollte er das auch. Er kann allenfalls, wenn er den Patienten als Hausarzt oder anderen Zusammenhängen kennt, sein Scherflein Informationen beisteuern, damit der Betreuer (wenn es ihn und nicht, besser!, einen Vorsorgebevollmächtigten gibt) den Willen des Patienten besser ermitteln kann, aber er bleibt einer, der ausführt… Dass die Bundesärztekammer sich neuerdings für den Zöller/Faust-Vorschlag ausspricht, weil dieser die ärztliche Fürsorgepflich so gekonnt herausstreiche, irritiert angesichts dessen. Vielleicht ist eine Debatte über den Bedeutungsgehalt des Konzepts „ärztliche Fürsorge“ (das ich an sich auch begrüße) angesagt: soll ärztliche Fürsorge ermöglichen, dass Entscheidungen der Patienten oder ihrer Vertreter auf möglichst guter Basis getroffen werden können oder soll ärztliche Fürsorge in den Prozess der Willensbildung selbst offen intervenieren….
Gelegentlich allerdings ist alles unmißverständlich und klar – und gerade deswegen vielleicht nicht gut, wie Wolfgang Bosbach (CDU/CSU) anschaulich beschrieb:
„Eine Patientin, die 50 Jahre alt war, hatte aufgrund eines orthopädischen Problems eine Operation. Diese Operation verlief völlig problemlos. Am nächsten Morgen war sie ansprechbar und sollte auf eine Normalstation verlegt werden. In diesem Moment erlitt sie eine Lungenembolieund sie hatte keinen Herzschlag mehr. Das Krankenhaus lag eine Patientenverfügung mit einem absoluten Reanimationsverbot vor. … Sie sagen immer: Wir wollen, dass ausgelegt wird. – das finde ich sympathisch. Wenn die Situation aber glasklar ist, was wollen Sie dann auslegen?“
Der Arzt hatte in dem erwähnten Fall dennoch reanimiert. Das konnte er wohl, weil es ein Notfall war und er hier von einer aktuellen mutmaßlichen Einwilligung ausgehen konnte. Im gegenwärtigen, durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes begründeten Recht gibt es auch – entgegen landläufigen Behauptungen eine Reichweitenbegrenzung: Patientenverfügungen, die die Nichtbehandlung bei nicht tödlich verlaufenden Erkrankungen verfügen sind demnach zumindest nicht zwingend zu beachten. Nach dem Bosbach-Entwurf hätte der Notarzt sicher retten dürfen, wenn die Patientenverfügung nicht nach ärztlicher Beratung und notarieller Beurkundung verfasst worden wäre, nach Zöller/Faust und Stünker/Kauch dagegen hätte der Arzt sich dagegen an die Patientenverfügung halten müssen, weil sie eben klar und eindeutig formuliert war.
Ilja Seifert (Die Linke), der einzige behinderte Abgeordnete, der zu Wort kam, sorach sich überhaupt gegen eine Regelung aus und stützte sich dabei – auch eine ganz große Koalition – auf ein Statement einer katholischen Frauenorganisation, als er sagte:
„Ich kann mich des Eindrucks nicht erwehren, dass jede Patientenverfügung, wie auch immer sie verfasst sein mag, eher zur Verwirrung beiträgt, weil sie den Glauben vermittelt, man hätte Sicherheit und wäre in einer rechtlich klaren Situation.“
Das ist ein beachtlicher Einwand, der allerdings gegen vieles ins Feld zu führen wäre, denn rechtliche Unsicherheiten lassen sich nie ganz vermeiden. Der Tipp, keine Patientenverfügung zu verfassen, geht als individueller Hinweis gut durch (ich habe auch keine), eine rechtliche Regelung allerdings wird dadurch nicht entbehrlich. Beschließt der Bundestag kein neues Gesetz, bleibt es bei der alten Rechtsprechung, die auch viel Unsicherheiten mit sich bringt (und deren Ausreißern: siehe „Magdeburger Fall„)
Am 4. März 2009 findet nun eine Anhörung im Rechtsausschuss statt.
Ich konnte die Debatte übrigens nicht anhören, sondern nur im Protokoll nachlesen, weil ich zur gleichen Zeit an anderem Ort mit dem Palliativmediziner Professor Borasio im Deutschlandfunk über das Thema diskutiert habe: Über die Frage, welcher Gesetzentwurf der akzeptablere ist, konnten wir uns nicht verständigen. Aber wir waren uns schnell darin einig, dass es viel wichtigere Probleme gibt, die gelöst werden müssen, damit in Deutschland weniger qual- und leidvoll gestorben werden kann und damit die Wünsche und der Wille der Patienten besser beachtet werden. Ganz oben auf der Agenda steht die Forderung, dass Palliativmedizin verbindlicher Bestandteil der ärztlichen Ausbildung werden muss und dass es eine bessere Versorgung mit Palliativstationen, Hospizpflegedienste und stationären Hospizen geben muss. Dass zwei Jahre nach Einführung der Leistung „spezialisierte ambulante Palliativversorgung“ diese Leistung kaum in Anspruch genommen werden kann, beeinträchtigt die Lebensqualität am Lebensende weit aus mehr, als die lange Beratungsdauer des Patientenverfügungsgesetzes.
