Biopolitik

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Patientenverfügungen – Das neue Gesetz in der Praxis

| 54 Lesermeinungen

Die große parlamentarische Schlacht um die gesetzliche Normierung von Patientenververfügungen ist geschlagen, jetzt steht die Phase der journalistischen...

Die große parlamentarische Schlacht um die gesetzliche Normierung von Patientenververfügungen ist geschlagen, jetzt steht die Phase der journalistischen Nachbereitung an. Dass in etlichen Kommentare und Berichten behauptet wird, von nun an sei „eine schriftlich abgefasste Patientenverfügung für den behandelnden Arzt auf jeden Fall bindend“(das Zitat entstammt der Frankfurter Rundschau) ist dabei kein gutes Zeichen: Zum einen waren schriftlich abgefasste Patientenverfügungen auch bislang binden, zum anderen werden sie es, anders als die Hoffnungsmacher nun suggerieren, auch in Zukunft nicht „auf jeden Fall“ sein. In dem nunmehr vom Bundestag beschlossenen „Dritten Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts“ heißt es in Paragraph 1901a BGB n.F. (n.F. steht für neue Fassung) ausdrücklich, dass die Patientenverfügung sich auf

            bestimmte Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe

beziehen muss. Es ist dann Aufgabe des Betreuers zu prüfen,

ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen.

Das heißt aber eben auch: Bezieht sich die Patientenverfügung nicht auf bestimmte Heilbehandlungen, sondern ganz allgemein zum Beispiel auf „apparative Maßnahmen“ oder „Schläuche“ bindet sie eben den Arzt nicht – wie sollte sie auch? Und wenn die vom Verfügenden beschriebene Situation eine andere ist, als die aktuelle Lebens-und Behandlungssituation, muss der Betreuer dieser Verfügung auch nicht Geltung verschaffen.

In der Unbestimmtheit und darin, dass die vom Verfügenden beschrieben Situation nicht mit der tatsächlichen Situation übereinstimmt, liegen heute schon in der Praxis aber maßgebliche Probleme der Patientenverfügungen. Um so ärgerlicher ist, dass mit dem Stünker-Entwurf der einzige Entwurf Gesetz geworden ist, der den in der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) versicherten Menschen keinen Anspruch auf ärztliche Beratung einer Patientenverfügung im SGB V verschafft. Hier besteht dringender Bedarf an Nachbesserung.

Das neue Gesetz sieht für den Ernstfall, in dem ein Behandlungsteam mit einem einwilligungsunfähigen Patienten (in einer Nicht-Notfall-Situation) konfrontiert ist, folgendes Vorgehen vor:

Grundsätzlich ist unerheblich, was für eine Erkrankung der Patient hat. Das neue Gesetz kennt keine sogenannte Reichweitenbegrenzung. Die Bestimmungen über Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten betreffen also Krankheiten, die in kurzer Zeit zum Tode führen können (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Organversagen) ebenso wie solche, bei denen die Sterbephase zeitlich weit entfernt liegen kann (Wachkoma, Demenzen).

Zuerst ist nach § 1901b BGB n.F. zu prüfen, welche medizinische Behandlungsmaßnahme indiziert ist.

Wann und unter welchen Umständen eine Behandlung als indiziert gilt, wird vom Gesetz nicht geregelt.  Über die indizierte Maßnahme reden Betreuer und Arzt um dann eine Entscheidung zu treffen. Im Idealfall wird diese Entscheidung durch die für diesen Fall wirksame und taugliche Patientenverfügung vorgeschrieben. Schwieriger, aber auch häufiger werden Fälle sein, in denen existierende Patientenverfügungen nicht wirksam sind (weil zu unbestimmt oder nicht den konkret zu entscheidenden Fall betreffend formuliert oder nicht schriftlich verfasst) oder die Patienten keine Patientenverfügung und keine Vorsorgevollmacht haben (was wohl immer noch bei mindestens 80 bis 90 Prozent der Menschen der Fall ist) oder diese widerrufen haben (das kann formlos geschehen, zum Beispiel auch durch Äußerungen des natürlichen Willens, also möglicherweise auch durch sichtbare Lebensfreude trotz Demenz).

In so einem Fall muss nach dem Gespräch über die medizinische Indikation festgestellt werden, was der Patienten für einen „mutmaßlichen Willen“ hat und ob bzw. welche Behandlungswünsche es von ihm oder ihr gibt. Das Gesetz schreibt vor:

Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten.

Diese sollen günstigstenfalls auch durch eine Art Konsil ermittelt werden. Vor allem soll

„nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist.“

Nicht geregelt ist der heikle, aber möglicherweise zusehends häufigere Fall, in dem der Patient sich Maßnahmen wünscht, die nicht medizinisch indiziert sind. Nach derzeit gängiger Auffassung kommt die Einwilligung in eine nicht indizierte medizinische Maßnahme nicht in Betracht. Das klingt bestechend, ist es aber nicht in allen Fällen. Zum einen wird dadurch möglicherweise die Therapiewahl des Patienten eingeschränkt, denn es besteht die Gefahr, dass als „medizinisch indiziert“ in der Regel das „schulmedizinisch Indizierte“ gemeint ist; der Patient möchte vielleicht aber gerade in solchen Krisensituationen komplementärmedizinischen Behandlungsansätzen folgen. Des weiteren stellt sich angesichts der zunehmenden Rationierungsentscheidungen in der Medizin die Frage, inwieweit eine medizinische Indikation nur der medizinischen Rationalität folgen muss oder inwieweit sie auch ökonomischen Ansprüchen genügen soll.

Haben sich Arzt und Betreuer so auf eine Entscheidung über die Vorgehensweise entweder auf Basis der wirksamen Patientenverfügung oder nach Ermittlung von mutmaßlichem Willen oder Wünschen des Patienten geeeinigt, kann diese Entscheidung ohne Weiteres umgesetzt werden. Das Betreuungsgericht (so die neue Bezeichung) muss nicht eingeschaltet werden.

Sind Arzt und Betreuer dagegen nach diesen Gesprächen unterschiedlicher Auffassung darüber, ob der Patient in die Behandlung (auf Basis der nach Paragraph 1901a BGB n.F. getroffenen Feststellungen) einwilligen oder nicht einwilligen würde, muss das Betreuungsgericht dagegen eingeschaltet werden. Das wird künftig wohl der Ausnahmefall sein.

Das Betreuungsgericht hat zudem nur einen geringen Entscheidungsspielraum. Es hat die Einwilligung oder Nicht-Einwilligung in die Behandlungsmaßnahme nach Paragraph 1904 Abs. 3 BGB n.F. (zwingend) zu erteilen, wenn das dem (festgestellten) dem „Willen des Betreuten“ entspricht. Die Hauptaufgabe des Gerichts besteht in diesen Fällen also in der Feststellung des (mutmaßlichen) Willens des einwilligungsunfähigen Patienten. Schwierig wird es, wenn dieser nicht festgestellt werden kann, sei es, weil es keine konkreten Anhaltspunkte gibt, sei es weil diese unklar oder widersprüchlich sind – dann muss das Gericht auf anderer Basis zu seiner Entscheidung kommen (das wird aber äußerst selten der Fall sein, die Gerichte konnten bislang meistens irgendeinen Willen feststellen).

In den (voraussichtlich seltenen) Fällen, in denen künftig das Betreuungsgericht herangezogen werden muss oder kann, sieht das neue Gesetz vor, dass dem Patienten ein Verfahresnpfleger zur Seite gestellt werden muss. Außerdem muss ein medizinischer Sachverständiger, der „in der Regel“ nicht behandelnder Arzt sein soll, hinzugezogen werden.

Verfahrenspfleger werden in derartigen Verfahren auch heute regelmäßig bestellt, medizinische Sachverständige, die nicht behandelnde Ärzte sind, treten dagegen heute nicht regelmäßig in solchen Verfahren auf.

Eine Einschränkung sieht das neue Gesetz bei den Beschwerdeberechtigten vor: Gegen die Entscheidung des Vormundschaftsgerichts können nach dem neugefassten Paragraph 69g FGG nur „Personen“ (konkret: Ehegatten des Betroffenen, dem Lebenspartner des Betroffenen, denjenigen, die mit dem Betroffenen in gerader Linie verwandt oder verschwägert, in der Seitenlinie bis zum dritten Grad verwandt sind) einlegen. Damit soll der Betreuungsbehörde die Beschwerdemöglichkeit genommen werden. Ob der Gesetzeswortlaut ermöglicht diese Intention umzusetzen erscheint zweifelhaft, denn „Personen“ sind im Recht ja nicht nur natürliche Personen, also Menschen, sondern auch juristische Personen (und als solche könnte man die Betreuungsbehörde verstehen). Praktisch wird diese Vorschrift wohl keine Bedeutung haben, denn schon heute halten sich die Betreuungsbehörden außerordentlich stark zurück. Vorstellbar wäre allenfalls, dass sich das in spektakulären Einzelfällen ausnahmsweise anders verhalten könnte (in einer Art deutschem „Terry Schiavo“-Fall). Rechtspolitisch kann man sich über diese Einschränkung streiten: Einerseits verringert sie die Schutzmöglichkeiten des Staates, andererseits hat der oder die Patientin ja einen Verfahrenspfleger zur Seite, der auch eine Schutzfunktion hat – und der Verfahrenspfleger hat auch die Möglichkeit Beschwerde einzulegen (dass Verfahrenspfleger ihren Aufgaben bisweilen nicht sehr sorgfältig nachkommen, weil sie dafür auch sehr schlecht bezahlt werden, steht auf einem anderen Blatt, aber auch Betreuungsbehörden sind nicht an und für sich besonders effizient und qualitativ immer hochwertig arbeitende Ämter).

Wichtig ist noch festzustellen: Es darf das Vorliegen einer Patientenverfügung nicht zur Voraussetzung für einen vertragsschluss gemacht werden – das betrifft insbesondere Alten- und Pflegeheime. 

Im Übrigen werden sich Schwachstellen und Probleme des Gesetzes in der Praxis erweisen. Schon jetzt aber kann prognostiziert werden, dass das Thema „Behandlung am Lebensende“ auf der Tagesordnung bleiben wird….

 

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54 Lesermeinungen

  1. Lutz Barth sagt:

    @Heinz: Herr Tolmein hat den...
    @Heinz: Herr Tolmein hat den Hinweis auf die sog. „medizinische Indikation“ schon erteilt und darauf hingewiesen, dass sich hier „Probleme“ ergeben. Nun – entscheidend dürfte sein, dass bei einer nicht vorhandenen Indikation der Patient keinen (!) Anspruch auf eine bestimmte Behandlung hat; hierzu zählt m.E. auch nicht die Weiterbehandlung des Patienten in Anlehnung an seine patientenautonome Erklärung, ggf. bis zu dem Zeitpunkt therapiert zu werden, in dem die wissenschaftliche Forschung eine lege artis –Therapie anzubieten in der Lage ist. Es liegt in der Verantwortungssphäre der Ärzteschaft, die eben bei einer Kontraindikation nicht behandeln darf; der Patient hat lediglich ein Abwehrrecht und kein Leistungsrecht auf eine bestimmte Behandlung, so dass über das „Ob“ einer Behandlung mit Blick auf sich irgendwann einstellende Behandlungsoptionen nicht stellt.
    Es darf in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen werden, dass dieses Problem seit längerem in der Literatur unter dem Aspekt der „Rationierung“ diskutiert wird und gerade aktuell auf dem letzten Deutschen Ärztetag eine Belebung erfahren hat.
    Im Übrigen sind in begrenztem Umfange sog. Außenseiter-Methoden durchaus zulässig; hierzu gibt es bereits umfangreiche Rechtsprechung. Zu erwähnen ist freilich, dass hier gesteigerte Sorgfalts- und Aufklärungspflichten greifen.
    Eine „Maximaltherapie“ in dem Sinne, solange am Leben erhalten zu werden, bis sich ggf. wissenschaftliche Fortschritte einstellen werden, ist daher nicht möglich – auch nicht in Form einer patientenautonomen Erklärung in einer Patientenverfügung, die dann unmittelbar ein „Leistungsrecht“ zu begründen in der Lage wäre. Rein vorsorglich ist darauf hinzuweisen, dass dies nicht für „Wachkoma-Patienten“ oder ähnlich gelagerte Fälle gilt; denn hier gründet die Therapie auf eine medizinische Indikation.

  2. Hertzmann sagt:

    Hat eine solche...
    Hat eine solche Patientenverfügung auch Auswirkungen auf die Lebensversicherer (Leistungsausschluss)?

  3. tolmein sagt:

    @Hertzmann: Diese Frage wird...
    @Hertzmann: Diese Frage wird immer wieder gestellt. Einen konkreten Fall soll es gegeben haben, eine Entscheidung dazu kenne ich nicht und kann auch nur raten: Wenn da jemand Probleme haben sollte – unbedingt eine versierte Kanzlei beauftragen: das kann nicht sein dürfen…..

  4. tolmein sagt:

    @Barth @Heinz: Die Frage der...
    @Barth @Heinz: Die Frage der Indikation ist umstritten. Ganz praktisch käme es, wenn es um ein Mehr an Leistunge geht, als der Arzt bewilligen will, darauf an, einen Arzt zu finden, der die Indikation als gegeben ansieht. Rechtlich sehe ich das Problem etwas anders als Herr Barth: In gewissem Ausmaß gibt es ganz sicher ein Leistungs- und nicht nur ein Abwehrrecht. Ein Beispiel dafür ist die Nikolaus-Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zu Außenseiter-Therapien bei lebensgefährlich erkrankten Menschen. In den USA hat ein Gericht im Rahmen der vergleichbaren Auseinandersetzung um „futile therapy“ auch entschieden, dass ein anencephales Kind Anspruch auf Beatmung hat, obwohl die Ärzte keine Indikation dafür sahen. Das Problem der Indikation liegt an der Schnittstelle von medizinischer Frage und normativer Entscheidung.

  5. Jakob sagt:

    Sehr geehrter Herr...
    Sehr geehrter Herr Tolmein,
    danke für Ihren sehr aufschlussreichen Beitrag!
    Wie sieht es konkret bei einem Notfall aus – macht der Notarzt sich strafbar, wenn er hilft?

  6. Frager sagt:

    Gibt es irgendwo den konkreten...
    Gibt es irgendwo den konkreten GesetzesTEXT ???

  7. J Kamp sagt:

    Vielen Dank für die klare...
    Vielen Dank für die klare Erläuterungen. In einem Punkt stimme ich als Arzt mit Ihnen nicht überein:
    Das Gesetz nennt klar den Betreuer, der dem Willen des Patienten Geltung verschaffen muss. Es können und dürfen sich also nicht Arzt und Betreuer über ein Vorgehen einigen. Das war bisher so, und deshalb wollte die BÄK auch keine gesetzliche Regelung. Numehr werde ich ausdrücklich gegenüber den Betreuern nur noch beratend tätig und werde auf keinen Fall einer Einigung durch eine Entscheidung mittragen – nur umsetzen. Die Entscheidung muss nunmehr ganz alleine der Betreuer treffen. Ich weiss aus meiner Erfahrung, dass Angehörige dazu oft nicht fähig sein werden. Sie können nicht leben mit dem Gedanken, nun den Tod eines Nahen verantworten zu müssen. Nunmehr müssen sie allerdings auch damit leben, ihn nicht haben sterben zu lassen – wie er es evtl gewollt hat.
    Ich werde mich durch ein Beteiligen an der Entscheidung sicher nicht einem Ermittlungsverfahren wg eines Tötungsdeliktes aussetzen. Das ist nun die Konsequenz aus diesem Gesetz. Diesen Teil ärztlicher Tätigkeit hat die Regelung nun weggenommen.

  8. tolmein sagt:

    <p>@Frager: Den konkreten...
    @Frager: Den konkreten Gesetzestext finden Sie hier: Beschlussempfehlung des Rechtsausschusses – da sind auch alle Änderungen zum Stünker-Entwurf enthalten.
    @Jakob: Für den Notarzt ändert sich durch diese Debatte grundsätzlich nichts. Er muss auf Basis des mutmaßlichen Willens handeln und da er – aufgrund der Notfallsituation – nicht groß Ermittlungen anstellen kann, wird in der Regel unterstellt, dass der Patienten leben will. Der Notarzt kann weder nach Patientenverfügungen suchen, noch könnte er sich damit befassen, ob die Umstände nun genau die sind, die geregelt wurden. Außerdem ist in der Regel Noteinsatz die Perspektive des Patienten nicht absehbar. Ausnahmsweise kann es aber natürlich auch Situationen geben, in denen der Notarzt nicht handeln muss oder darf. Aber das sind seltene Fälle, die es auch bisher schon gab.
    @Kamp: So wie ich es dargestellt habe ist es die gesetzliche Regelung: § 1901b BGB n.F.: Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens: Da wird (als Übernahme aus dem Zöller-Entwurf) ausdrücklich der Arzt als Indikationssteller erwähnt, § 1901a BGB n.F. regelt, dass der Betreuer den auf bestimmte Art und Weise gefundenen bzw. in der Patientenverfügung niedergelegten Willen des Patienten druchsetzen muss, § 1904 Abs. 4 BGB n.F. sieht vor, dass „eine Genehmigung nach den Absätzen 1 und 2 ist nicht erforderlich (ist), wenn zwischen Be-treuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem Willen des Betreuten entspricht.“ Der Betreuer muss (und darf) nach diesem Entwurf die Entscheidung nicht ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt treffen. Im Übrigen sind Angehörige und Betreuer keineswegs deckungsgleich. Gerade wenn Angehörige die Entscheidungen nicht treffen können, sollten sie auch nicht als Betreuer bestellt werden (in den gegenwärtigen Gerichtsverfahren sind aber fast immer Verwandte als Betreuer die Antragsteller für den Abbruch der lebenserhaltenden Behandlung). Ihr Risiko, einen Ermittlungsverfahren wegen eines Tötungsdelikts ausgesetzt zu werden, ist durch dieses Gesetz sicher erheblich verringert worden.

  9. Lutz Barth sagt:

    @Kamp: Der dialogische Prozess...
    @Kamp: Der dialogische Prozess zwischen Arzt und Betreuer ist zwingend nach der neuen gesetzlichen Regelung vorgesehen; hierauf hat O. Tolmein bereits hingewiesen. Es darf also nicht der Eindruck entstehen, als sei hier der Arzt „nur“ beratend tätig!
    § 1901 a BGB nF umschreibt die Prüfpflichten des Betreuers, ob die Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu treffen. Hier liegt u.a. der spezifische Akzent auf Behandlungssituation, die nunmehr den ärztlichen Behandlungsvertrag als solches mit einbezieht. Hier ist es das vornehmste Recht, aber auch die Pflicht eines Arztes, eine entsprechende medizinische Indikation zu stellen. Die originär ärztliche Verpflichtung kommt der Arzt also nach und diese Indikation ist mit dem Betreuer zu erörtern und zwar im Hinblick auf die beiden Alternativen des § 1901 a BGB nF (Vorliegen/Nichtvorliegen einer Entscheidung). Nach 1904 BGB n.F. ist eine Genehmigung durch das Betreuungsgericht dann nicht erforderlich, wenn zwischen Betreuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass entsprechend dem nach § 1901a BGB n.F. festgestellten Willen des Betreuten verfahren wird.
    Aufgrund diesen systematischen Zusammenhangs ist also der dialogische Prozess gleichsam ein Kernstück des Patientenverfügungsgesetzes und demzufolge besteht zwar kein „Zwang zur Einigung“ zwischen Betreuer und Arzt, aber immerhin die Option, dass sich im Rahmen einer Kommunikation – die von beiden Seiten aus dem Blickwinkel des Patientenwillens, auch des mutmaßlichen zu führen ist! – ein Einvernehmen über die Erteilung, Nichterteilung oder ggf. der Widerruf herstellen lässt, die dem Willen des Betreuten entspricht.
    Insofern ist der Arzt durchaus Adressat des Patientenverfügungsgesetzes, da er zur Erörterung der ärztlichen Maßnahmen nach § 1901b BGB nF verpflichtet ist und hierauf sich der anschließende dialogische Prozess gründet, der ggf. in einen Konsens mündet. Sofern dann allerdings kein Einvernehmen hergestellt werden kann, bedarf es der Genehmigung durch das Gericht (vgl. dazu 1904 Abs. 1 und 2 BGB nF).

  10. Sehr geehrte Damen und...
    Sehr geehrte Damen und Herren,
    ich und meine Pflegeeltern haben für mich und für sich selbst im Okt./Nov. 2008 nach Vorgaben des Bundes-Jutitz-Miniteriums ein fachgerechte Patientenverfügung und eine Betreuungsvollmacht erstellt und unterschrieben.
    Nach darmaligen Vorgaben ist auch so, dass die Verfügungen jährlich mit der original Unterschrift erneuert werden.
    Die Patientenverfügung habe ich zur Unterschrift meinem Neurologen vorgelegt. Der Arzt fand die Patientenverfügung hervoragen und er wolle dies unterstützen.
    Jetzt hat der Deutsche Bundestag für die schwerst kranken Menschen das Grundrecht erweitert. Ich persönlich halte das für unheimlich und dringend wichtug, dass man eine Patientenverfügung besitzt und ggf. auch eine Betreuungsvollmacht hat, wer was für einen kranken Menschen die Geld- und andere Behördensachen regelt.
    Nund meine Frage:
    1. Hat die Patientenverfügung vom 2008 nach der Beschlussfassung des Bundestages weiterhin bindende Wirkung?
    2. Müssen Patienten, die wie ich im Jahre 2008 die Patientenverfügung verfügt haben, ob immer noch der Grundsatz, gilt die Patientenverfügung jährlich neu zu unterschreiben oder reicht die geleistete original Unterschrift der bereits bestehende Patientenverfügung/Betreuungsvollmacht?
    Mit freundlichen Grüßen
    Markus Schmidt

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