Biopolitik

Therapieverzicht: Selbstbestimmung nur wenn das Ergebnis passt?

 „Hochleistungsmedizin – wie lange noch? Ein künstliches Hüftgelenktmit 80 – können (wollen) wir uns das noch leisten?“ Fragte mich ein Mitarbeiter der Universität Greifswald vor einigen Wochen in einer E-Mail und wollte mich so offenbar motivieren eine wissenschaftliche Tagung an seiner Universität zu besuchen. Um mir den Besuch noch attraktiver erscheinen zu lassen ließ er mich etwas ungelenk formuliert wissen: Wir verfügen über Möglichkeiten wenn notwendig die Unterbringungskosten und Reisekosten für Sie zu übernehmen.“  Das war ein etwas ungewöhnliches Angebot, das Journalisten sonst eher in der Reisebranche unterbreitet wird: Üblicher- und richtigerweise zahlen wir bzw. unsere Redaktionen unsere Spesen selbst. Gerade die Veranstalter wissenschaftlicher Kongresse haben – so weit ich es bislang erlebt habe – auch kein besonderes Interesse und vor allem auch kein Geld die Kosten der Medienvertreter zu übernehmen. Bei dieser Tagung „Ethik für eine alternde Welt“ (altert die Welt? Sind es nicht eher die Gesellschaften in den Industriestaaten?)  – immerhin von der Deutschen Forschungsgemeinschaft, der Akademie für Ethik in der Medizin und Pabst Publishers unterstützt – ging es dagegen offenbar mindestens genauso sehr um die öffentliche Aufmerksamkeit, wie um den wissenschaftlichen Gehalt der Vorträge.

Ich bin, weder trotzdem noch deswegen, nicht nach Greifswald gefahren sondern habe, was manche Medizinethiker und Allokationstheoretiker ja auch gerne tun, eine Priorität gesetzt: In Budapest fand zur gleichen Zeit eine Fachtagung des „Mental Disability Advocacy Centers“ statt. Dort sollten die Möglichkeiten strategischer Prozessführung erörtert werden, um die neue Behindertenrechtskonvention der Vereinten Nationen in europäischen Staaten durchzusetzen. Wenn man so will ging es den dort Versammelten –  wohl anders als vielen in Greifswald Versammelten – darum, wie man Rechte in einer „inklusiven Welt“ durchsetzt, also in einer Gesellschaft, in der nicht Gruppen ausgemacht und deren Interessen gegeneinander gesetzt werden (keine Hüfte für die 80jährige, damit wir uns die Hüfte für den 75jährigen noch leisten können), sondern in der es darum geht, gerade der Verschiedenheit der Menschen gerecht zu werden. Dabei spielten natürlich auch in Budapest Kostenargumente eine Rolle, beispielsweise beim Recht auf eine „inklusive Bildung“ gerade auch für Menschen mit geistigen Behinderungen – das hübsche (und irgendwie Beruhigende) dabei ist, dass die bessere und gerechtere Lösung oft (nicht immer!) auf lange Sicht und im Ganzen betrachtet auch die kostengünstigere ist. 

Aber in Budapest war ich nicht als Journalist geladen und es war auch keine öffentliche Veranstaltung, deswegen zurück nach Greifswald, wo ich nicht war und zu meiner Reiselektüre, die mich nach Ungarn begleitet hat: Die Juni-Ausgabe der Zeitschrift „Ethik in der Medizin“, die neben der Ankündigung des Greifswalder-Kongresses (da schließt sich der Kreis) einen bemerkenswerten und anregenden Text enthält: „Ist ein Therapieverzicht gegen den Willen des Patienten ethisch begründbar?“ Die Münchner Medizinerin Eva Winkler weist darin darauf hin, dass es nicht nur Patienten gibt, die auf denkbare medizinische Behandlungen verzichten, um Sterben zu können, sondern auch recht viele, die Maximaltherapie verlangen in der Hoffnung länger leben zu können. Sie schreibt:

„In einer empirischen Studie zur Einbeziehung von Patienten in Entscheidungen zum Therapieverzicht konnten wir zeigen, dass etwa ein Drittel der Patienten auch bei infauster Prognose Lebenszeit durch Maximaltherapie gewinnen möchte. Diese Patienten wurden im Gegensatz zu Patienten mit palliativem Therapieziel häufig nicht in Entscheidungen zur Therapiebegrenzung einbezogen.“

Die Ergebnisse stammen aus der Hämatoonkolgie und wurden in einer methodisch aufwendig konzipierten Studie gewonnen. Einbezogen waren 70 Patienten, bei allen war Therapiebegrenzung ein Thema, bei 63 von ihnen wurde sie schließlich auch vorgenommen – dabei ging es vor allem um Verzicht auf Wiederbelebungsmaßnahmen, intensivmedizinischen Behandlungen und auf Chemotherapie. Bei 51 dieser Patienten waren die Wünsche hinsichtlich der Frage der Therapiebegrenzung bekannt. Zwar waren alle Patienten über ihre Erkrankung und den Therapieverlauf aufgeklärt, aber nur 47 Prozent, also weniger als die Hälfte, wurden in die Entscheidung über die tatsächlich vorgenommene Therapiebegrenzung einbezogen. Dass Patienten, die Maximaltherapie wünschten, seltener darunter waren, als solche, die ohnehin nicht Lebensverlängerung als oberstes Ziel hatten, ist ein auffälliges Ergebnis, das auch die verbreitete Legende widerlegt, Ärztinnen und Ärzte würden überall und immer am liebsten ihr gesamtes Therapiearsenal zum Einsatz bringen. Die Münchner Ärzte haben aber weiter gefragt und geschaut, warum sowohl Patiente, die Maximaltherapie wollten, als auch solche, die mit Therapiebegrenzungen einverstanden gewesen wären, nicht in die Entscheidung einbezogen wurden: Dabei ergab sich, dass ein entscheidender Faktor war, ob die Behandlungsziele von Arzt und Patient übereinstimmten. Divergierten die grundsätzlichen Behandlungsziele (was bei den Patienten mit dem Therapieziel „Lebensverlängerung“  allerdings deutlich häufiger der Fall war!), neigten die Ärzte dazu, die konkrete Entscheidung zu treffen, ohne die Patienten einzubeziehen.

Mit anderen Worten: Wenn erwartet wird, dass sich die Patienten verhalten, wie der Arzt es für richtig hält, werden sie in die Entscheidung einbezogen, andernfalls nicht. Da offenbar auch bei den Ärzten die Auffassung an Verbreitung gewinnt, dass Lebensqualität ein besseres Therapieziel ist, als Lebensverlängerung, hat – in einem bestimmten klinischen Kontext – das Selbstbestimmungsrecht von Patienten, die Therapiebegrenzung wünschen, bessere Chancen beachtet zu werden, als das von Patienten, die den vollen Einsatz aller medizinischen Möglichkeiten fordern.

Das ist ein Ergebnis, das quer zu dem steht, was in den öffentlichen Debatten verhandelt wird – insbesondere zu dem, was die Diskussion um Patientenverfügungen geprägt hat. Deswegen ist es unbedingt wichtig, sich damit auseinanderzusetzen – und weiter mit solchen Fragestellungen zu forschen, denn in der Geriatrie oder der Kardiologie mag die Situation anders sein, als in der Hämatoonkologie.

Die Münchener Studie beschränkt sich nicht auf den (überraschenden) Befund, sondern stellt weitere Überlegungen an:  Sind die von den Patienten geforderten Maßnahmen medizinisch akzeptabel? Was ist überhaupt medizinisch geboten? Dabei ist die Überlegung bemerkenswert, dass eine mit Sicherheit wirkungslose Therapie natürlich nicht angeboten werden kann und soll, dass aber in vielen Fällen Behandlungserfolge zwar unwahrscheinlich sind, aber dennoch möglich sein werden – da Prognosen gerade bei Behandlungen in Extremsituationen wie am Lebensende selten zuverlässig zu machen sind.  Auf der Basis kommt sie zu recht überzeugenden Überlegungen, die – unter bestimmten Voraussetzungen – auch eine Maximaltherapie  für richtig hält, die die Behandelnden für unangemessen handeln mögen.

„Im Gegensatz etwa zu Behandlungen, die unter den Begriff des ‚Enhancement‘ fallen, ist die Maximaltheapie am Lebensende die einzige Möglichkeit die Existenz des Patienten noch etwas zu verlängern, und der Patient hält diese Form der Existenz für lebenswert genug, um die Belastungen auf sich zu nehmen.“

Die Alternative dazu wäre eine offene (Alters-)Rationierung – die zumindest einige der auch mittlerweile in die Jahre gekommenen Redner, die in Greifswald angetreten sind, seit langem befürworten (andere einst lautstarke Befürworter einer solchen Altersrationierung, wie Daniel Callahan, konnten möglicherweise aus Altersgründen nicht kommen) . Darum hat es im Vorfeld der Veranstaltung einige Aufregung gegeben: grüne Politiker haben gegen die als einseitig empfundene Ausrichtung des Kongresses protestiert, die Veranstalter, die für ihre Konferenz geworben haben, wie für ein kommerzielles Produkt, sahen die Wissenschaftsfreiheit in Gefahr – naja.

Nach dem Wochenende wird die Veranstaltung, die so innovative Ethik-Themen bereithält wie „Das Betreuungsrecht aus der Sicht des Politikers“ , drei 30-Minuten-Vorträge „Therapiezieländerung …..aus der  Sicht des Intensivmediziners, Theologen, Juristen“ oder  gar, auf der Konferenz-Homepage in schrillem Rot  beworben, „11:00 – 13:00 Free presentation – NEW!!!“, voraussichtlich bald vergessen sein: Die Abwicklung der Honorarabrechnungen und Reisekosten (Journalisten inklusive) ausgenommen. Und das ist nicht schade, denn so brisant gesundheitsökonomische Fragen und Probleme der  Allokation knapper Ressourcen sind – die Mischung aus Altbackenheit, Beliebigkeit  und etwas provinziell Marktschreierischem, die den Greifswalder Kongress (der auch hübsch zwischen „German sessions“ -!- und „English Sessions“ unterscheidet), nach außen prägte, eröffnet nicht die neuen Perspektiven, die wir bräuchten (was natürlich nicht heißt, dass nicht der eine oder andere Beitrag interessant und wichtig gewesen sein mag).

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