Biopolitik

Was ist Krankheit? Wer ist krank? Und wer hat Anspruch auf welche Behandlung? Die Fragen mögen merkwürdig klingen, sie sind aber höchst brisant. Es geht um...

Was ist Krankheit? Wer ist krank? Und wer hat Anspruch auf welche Behandlung? Die Fragen mögen merkwürdig klingen, sie sind aber höchst brisant. Es geht um die Vorstellungen von Normalität und Regelhaftigkeit, vor allem aber auch um Geld. Ein Punkt an dem der Streit politische Brisanz entfaltet ist die Künstliche Befruchtung. Eine aktuelle Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofes Mannheim, die einer Oberfeldwebelin der Bundeswehr gegen ihren Dienstherren Recht gegeben hat, bringt das Thema wieder auf die Tagesordnung. Die 33jährige Zeitsoldatin leidet an einem beiderseitigen Verschluss der Eileiter und beantragte deswegen die Übernahme der Kosten für eine Fertilisationsbehandlung. Das zuständige Sanitätszentrum lehnte den Antrag unter Verweis auf eine Verwaltungsvorschrift ab: die Bundeswehr stelle nur die truppenärztliche Versorgung, Maßnahmen der Familienplanung fielen nicht darunter.

Der Verwaltungsgerichtshof Mannheim (2 S 786/12) gab der Klage statt, denn die Klägerin habe eine behandlungsbedürftige Krankheit. Krankheit sei „ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Zustand des Körpers oder des Geistes, der ärztlicher Behandlung bedarf. Eine Krankheit kann auch dann zu bejahen sein, wenn der regelwidrige, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichende Zustand des Körpers oder des Geistes die Wehrdienstfähigkeit nicht berührt.“ Bezogen auf die Situation der Soldatin sieht der Senat in der organisch bedingten Sterilität einen regelwidrigen Körperzustand, der von der generell bestehenden Fortpflanzungsfähigkeit erwachsener Menschen als Normalzustand abweiche. Dieser regelwidrige Körperzustand sei einer Behandlung bedürftig und einer Therapie zugänglich. Die Fertilitätsbehandlung habe den Charakter einer Heilbehandlung, da dadurch ein „Funktionsausgleich“ geschaffen werde, indem die Fortpflanzung auf einem anderen als dem natürlichen Wege erfolgen könne.

Das knochentrockene Juristendeutsch klingt nicht elegant aber überzeugend. Allerdings wirft die Entscheidung ein Problem auf. In der Gesetzlichen Krankenversicherung gelten medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft gerade nicht als Behandlung einer Krankheit. Der Bundestag hat den § 27a SGB V zwar im Krankenversicherungsrecht geregelt, hat hier aber Anforderungen gestellt, die mit Fragen von Gesundheit und Krankheit nichts zu tun haben: wer die Leistungen in Anspruch nehmen will, muss verheiratet sein, es dürfen nur Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden, es dürfen bestimmte Altersgrenzen nicht über- oder unterschritten werden. Das Bundessozialgericht und das Bundesverfassungsgericht haben die entsprechenden Bestimmungen alle legitimiert – und dabei deutlich gemacht, dass diese Maßnahmen einen eigenständigen Versicherungsfall darstellen. „Die in § 27a SGB V geregelten medizinischen Maßnahmen dienen nicht der Beseitigung einer Krankheit. Der Gesetzgeber hat medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a SGB V nicht als Behandlung einer Krankheit angesehen, sondern nur den für Krankheiten geltenden Regelungen des SGB V unterstellt“(BSG vom 19.9.2007).

Wir lernen: was für Soldaten (und übrigens auch privat Versicherte) eine Krankheit darstellen kann, muss für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung noch längst keine Krankheit sein. Die Gründe dafür sind nicht gut, aber komplex: Einerseits geht es dem Gesetzgebe darum, Kosten zu sparen. Selbst im günstigsten Fall werden für IVF-Behandlungen nur 50 % der Kosten erstattet. Ob es nun besonders schlau ist, gerade in diesem Bereich zu sparen, ist bereits ausgiebig diskutiert (und verneint) worden. Auch wichtig ist es dem Gesetzgeber aber gerade bei dieser reproduktionsmedizinischen Leistung, die – ähnlich wie die Pränataldiagnostik oder Präimplantatiosndiagnostik oder der Schwangerschaftsabbruch – in ethisch heikle Regionen vorstößt, Anforderungen für eine Kostenübernahme stellen zu können, die bei anderen Krankenbehandlungen schwerlich vorstellbar sind. Allerdings gibt es heute schon weiter gehende normativ begründete Ausschlüsse von der Kostenübernahme, die so genannten „Lifestyle“-Medikamente (die für manche Menschen durchaus therapeutisch von einiger Bedeutung sind) gehören dazu – wir bewegen uns hier am Rand von gesetzgeberischen Maßnahmen einer offenen Rationierung, die nur dadurch kaschiert wird, dass der Anschein erweckt wird, es gehe hier nicht um medizinisch notwendige Maßnahmen, sondern um eine Art Luxusbehandlung.   

Wenn nun allerdings das Bundesverwaltungsgericht, das in der Revision über den Rechtsstreit um die Fertilitätsbehandlung der Zeitsoldatin entscheiden muss, auch zu dem Ergebnis kommt, dass es sich hier um eine ganz normale Krankheitsbehandlung (nicht der Kinderlosigkeit, sondern der Fertilitätsstörung – weswegen ich mich mit dem heute so gern verwendeten Begriff der „Kinderwunschbehandlung“ nicht anfreunden kann) handelt, könnte die Debatte auch für die gesetzliche Krankenversicherung erneut auf die Tagesordnung gesetzt werden. (Das Bundesverwaltungsgericht hat einen solchen Fall bereits 2003 zugunsten der Klägerin entschieden, damals war die Rechtslage allerdings noch etwas anders).

Oder soll man die Devise ausgeben: Wer Kinder will, sollte sicherheitshalber in die Bundeswehr. Auch eine  Lösung für den Nachwuchsmangel in der Armee.

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