Manche Ärzte schreiben Patienten großzügiger krank als andere. Steckt dahinter Kalkül?
Knapp zehn Tage im Jahr fehlt jeder Deutsche im Schnitt bei der Arbeit, weil er krank ist. Die Zahl schwankt etwas. Anfang der neunziger Jahre fielen die Arbeitnehmer im Schnitt noch mehr als zwölf Tage im Jahr aus, 2008 waren es nur rund acht Tage. Nun zeigt der Trend wieder etwas nach oben, was darauf hindeutet, dass Fehltage und Wirtschaftslage zusammenhängen: Wenn die Arbeitslosigkeit gering ist und sich die Menschen wenig Sorgen um ihren Job machen müssen, bleiben sie im Zweifelsfall länger zu Hause. Rollt dagegen gerade eine Entlassungswelle an, schleppt sich mancher offenbar auch krank zur Arbeit, um nicht negativ aufzufallen.
So weit das Kalkül der Arbeitnehmer. Aber welche Anreize haben Ärzte, wenn es um Krankschreibungen und Fehltage geht? Ist es für sie lukrativ, Patienten besonders “großzügig” krankzuschreiben, um sich beliebt zu machen? Diesen Fragen sind Knut Røed und Simen Markussen, die beide am Frisch Centre for Economic Research in Oslo forschen, in der gerade veröffentlichten Studie “The Market for Paid Sick Leave” nachgegangen. Ihr zentrales Ergebnis: Ärzte haben nicht allein den Gesundheitszustand ihrer Patienten im Blick, wenn sie über die Dauer der Krankschreibung entscheiden.
Dass sich Ökonomen für solche Fragen überhaupt interessieren, ist nicht verwunderlich. Zum einen sind die Fehltage ein volkswirtschaftlich bedeutsamer Faktor. Je häufiger die Menschen zu Hause bleiben, desto weniger kann insgesamt erwirtschaftet werden. Auf dem Gesundheitsmarkt geht es um Milliarden Euro – und jeder Fehltag ist für Unternehmen oder die Krankenversicherung ein Kostenfaktor. Zum anderen ist der Arzt an sich ein spannendes Forschungsobjekt, da er in einer ökonomisch heiklen Konstellation eine Schlüsselrolle spielt: Heikel ist die Situation, weil bei Krankschreibungen ein “Moral-Hazard-Problem” besteht: Der Arbeitnehmer weiß in der Regel, ob er tatsächlich krank ist, der Arbeitgeber und die Krankenkasse wissen das nicht. Die Rolle des Arztes, der über die Dauer der Krankschreibung entscheidet, ist deshalb besonders wichtig. Die norwegischen Forscher Røed und Markussen bezeichnen ihn in ihrer Studie als “Gatekeeper”, der mit einem möglichst objektiven Urteil verhindern soll, dass die Kosten ungerechtfertigt in die Höhe schießen. “Das scheint eine logische und rationale Lösung für das Moral-Hazard-Problem zu sein”, schreiben sie.
Aber wie objektiv fällen die Ärzte ihr Urteil tatsächlich? Die Autoren zweifeln daran, dass die Mediziner frei von eigenen wirtschaftlichen Interessen entscheiden. Sie hätten grundsätzlich einen Anreiz, ihren Patienten möglichst viele Leistungen zukommen zu lassen, um sie an sich zu binden. Zudem verweisen sie auf mehrere Studien, die den Einfluss unterschiedlicher Vergütungssysteme auf das Verhalten von Ärzten zeigen sollen. In Deutschland beispielsweise fällt auf, dass Menschen heute im Schnitt nur noch etwa halb so lange im Krankenhaus liegen wie vor zwanzig Jahren. Fachleute führen das auf den medizinischen Fortschritt zurück – aber auch auf die Umstellung auf das sogenannte Fallpauschalensystem. Dieses System macht es für die Krankenhäuser finanziell unattraktiv, Patienten zu lange stationär zu behandeln.
In Bezug auf die Krankschreibungen vermuten die Autoren: Patienten gehen lieber zu Ärzten, die sie großzügiger von der Arbeitspflicht befreien – und manche Ärzte passen sich diesem Wunsch aus ökonomischem Kalkül an. Um ihre Vermutung zu überprüfen, werteten Røed und Markussen die offiziell erfassten Krankendaten von 2,5 Millionen norwegischen Arbeitnehmern aus, für den Zeitraum von 2002 bis 2010. Aus den Daten konnten die Forscher herauslesen, wie lange oder kurz insgesamt 6800 norwegische Hausärzte ihre Patienten krankschreiben. Sofort fiel den Forschern auf: Selbständige Ärzte – deren Einkommen stark von der Treue ihrer Patienten abhängt – schreiben im Schnitt großzügiger krank als angestellte Ärzte mit Festgehalt. Aber auch innerhalb dieser beiden Ärztegruppen beobachteten die Autoren Unterschiede in der “Milde” der Krankheitsbescheinigungen.
Solche Unterschiede bleiben den Patienten nicht verborgen, vermuten die Autoren. “Es erscheint wahrscheinlich, dass sich Gerüchte über den Behandlungsstil verbreiten, die zumindest einigermaßen die wahre Nachsichtigkeit der Ärzte widerspiegeln”, schreiben die beiden Norweger. Um zu zeigen, welche Auswirkungen diese Gerüchte haben, analysierten die Forscher das Verhalten der Patienten, die ihren Hausarzt wechseln – zum Beispiel wegen eines Umzugs. Das Resultat: Wenn ein Arzt einen Arbeitnehmer im Schnitt einen Tag je Monat länger krankschreibt als ein Kollege, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient ihn und nicht den Kollegen auswählt, um 14 Prozent. Großzügige Ärzte seien also beliebter.
Das ist nicht alles: Die beiden Mikroökonomen beobachteten, wie sich die Ärzte diesem Kundenverhalten anpassen – und zwar in Abhängigkeit von der eigenen Position. Wenig ausgelastete Ärzte, die noch Zeit für weitere Patienten haben, schreiben demnach länger krank. Dasselbe gelte für Ärzte, die besonders stark im Wettbewerb mit anderen Ärzten in der Umgebung stehen. Das alles zusammen erhöhe das Niveau der Fehltage um vier Prozent. “Das ist signifikant, aber kein riesige Wirkung”, finden die Forscher.
Allerdings ist der Wettbewerb zwischen Ärzten im dünnbesiedelten Norwegen vergleichsweise gering, geben Røed und Markussen zu bedenken. Anderswo, zum Beispiel in Deutschland, ist die Konkurrenz größer. In solchen Ländern könne das beobachtete Verhalten der Ärzte und Patienten bis zu sieben Prozent der Fehltage ausmachen, schätzen die Autoren. Allerdings sind Deutschland und Norwegen auch aus weiteren Gründen nicht unbedingt vergleichbar. Wissenschaftler der Universität Magdeburg weisen auf erhebliche Unterschiede zwischen beiden Ländern hin. Während Patienten in Norwegen ihren Arzt im Schnitt etwa fünfmal im Jahr aufsuchen, sitzen deutsche Patienten mehr als siebzehn Mal pro Jahr im Wartezimmer. Eine mögliche Erklärung: Zwar müssen Patienten auch in dem skandinavischen Land eigentlich nach drei Krankheitstagen eine Bescheinigung vorlegen. Doch viele Arbeitgeber in Norwegen verlangen die Krankschreibung erst, wenn die Beschäftigten mehr als eine Woche am Stück wegbleiben.
In Deutschland ist das anders. Die Ärzte sind hierzulande also noch viel häufiger in der Funktion des “Gatekeepers”. Einige Gesundheitspolitiker haben schon ein Umsteuern nach norwegischem Vorbild gefordert, um die Ärzte ein Stück weit zu entlasten. Doch die Bundesregierung hat sich bislang nicht offen dafür gezeigt. Vielleicht ist das nicht schlecht: Zwar würde eine Reform die Eigenverantwortung der deutschen Patienten stärken. Aber ob man ihnen besser vertrauen kann als den Ärzten?
