© Picture AllianceIm KrankenhausIn China, so heißt es, hat der Dorfarzt früher nur so lange sein Gehalt bekommen, wie im Dorf niemand krank war. Wenn jemand krank wurde, musste der Arzt so lange auf sein Gehalt verzichten, bis derjenige wieder gesund war. Es gibt keinen besseren Anreiz für den Arzt, seine Patienten schnell wieder gesund zu kriegen – doch in modernen Gesellschaften ist das kaum zu verwirklichen.
Stattdessen stehen Gesundheitspolitiker auf der ganzen Welt vor dem gleichen Problem. Bezahlt man die Ärzte für alles, was sie tun, dann haben sie einen großen Anreiz, viel zu viel zu machen. Das ist nicht nur teuer, sondern für die Patienten manchmal übermäßig stressig oder sogar gefährlich – und die Patienten können sich mangels Fachkenntnis kaum wehren. Bezahlt man die Ärzte dagegen pauschal pro Patient oder pro Fall, dann ist der Anreiz groß, die Patienten halb behandelt nach Hause zu schicken. In Deutschland werden Krankenhäuser inzwischen pauschal danach bezahlt, welche Krankheit die Patienten haben – mit dem Ergebnis, dass die für die Ärzte lukrativeren Krankheiten plötzlich viel häufiger diagnostiziert werden.
In Amerika ist das Problem größer. Ein teureres Gesundheitssystem gibt es in kaum einem anderen Land. Diese Ausgaben seien dauerhaft nicht gesund, sagt Stanford-Professor Thomas MaCurdy auf der Jahrestagung deutscher Ökonomen. Die Kosten steigen immer weiter. Allein für den teuersten Patienten seien im Jahr 2011 24 Millionen Dollar ausgegeben worden.
Wo sind die größten Hebel? Bei Leuten, die mehrere Krankheiten haben. Wer an mehreren Gesundheitsproblemen auf einmal leidet, braucht eine viel aufwändigere Behandlung als die Leute, die alle diese Probleme einzeln haben. Im amerikanischen “Medicare”-System, dem Gesundheitssystem für die Senioren, haben 8 Prozent der Versicherten viele Krankheiten, also sechs oder mehr – aber sie verursachen fast die Hälfte der Kosten.
Von 2015 an soll für “Medicare” nun ein leistungsabhängiges Bezahlungssystem gelten. Ärzte und Krankenhäuser sollen umso mehr Geld bekommen, je effizienter sie ihre Patienten behandeln. Effizient heißt: möglichst günstig und möglichst gut. Aber was ist gute Behandlung? Die Amerikaner versuchen jetzt zu messen, wie oft ein Patient wegen einer einzelnen Krankheit später wieder in Behandlung kommen muss. Die Idee: Wenn der Arzt den Patienten von vornherein richtig behandelt, ist das für den Patienten angenehm und spart der Versicherung enorm viel Geld. Das ist eine Logik, die auch schon manche private Versicherung dazu bewogen hat, ihren Kunden bei schweren Krankheiten gratis eine Behandlung bei den berühmtesten und besten Ärzten ihres Fachs zu garantieren: Wer von vornherein richtig behandelt wird, kostet sie später viel weniger.
Nur: Wie misst man zuverlässig, wann eine Krankheits-Episode endet? Wann ein Patient gesund ist, und ob der nächste Arztbesuch wegen der selben Krankheit nötig wird oder wegen einer neuen? Und welche Ärzte kann man mit welchen vergleichen – was sind dafür die richtigen Regionen? Kann man Internisten mit Allgemeinärzten vergleichen? Und welche Formeln sind die besten, wenn man Kosten sparen will – oder wenn man erreichen will, dass sich Ärzte auf bestimmte Krankheiten spezialisieren? Über solche Fragen diskutieren die Amerikaner noch.
Einen Vorschlag hat Thomas MaCurdy aber schon: man sollte zwischen den Aufgaben der Ärzte zu unterscheiden. Wenn Hausärzte vor allem die Patienten auf andere Ärzte verteilen (“Gatekeeper”), dann sei ein relativ festes Gehalt angemessen – auch das sollte aber vom Erfolg der Behandlung abhängen. Für Ärzte und Krankenhäuser, deren Kosten stark von der Art der Krankheit abhängen, müsse das Bezahlungssystem flexibler sein, ihr Honorar solle auch stärker von der Leistung abhängen.
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